一张CT套多个病历：哪些人员可能被追究刑事责任？

一张CT套多个病历：哪些人员可能被追究刑事责任？

李泽民律师 吴单

关键词：医保骗保、诈骗、医院、医务人员

看过《周处除三害》的朋友，应该记得其中的一个名场面：

尊者伙同医生用同一张肺部CT，欺骗了包括男主在内的一众教徒。

然而，现实往往比艺术更加离谱：

近日，无锡某民办医院被举报存在篡改CT、核磁影像记录、甚至使用同一张CT套用多个病历等情况，涉嫌套取医保基金的刑事犯罪。

日前，国家医保局已经介入，派出了飞行检查组开展专项检查。

据公开信息，该医院已停业，医院的法定代表人、院长等15名涉案人员均已被采取刑事强制措施。 

什么是医保骗保刑事犯罪？

实际上，骗取医疗保障金的行为并不是新鲜事物。早在2014年，针对这一问题，全国人大常委会发布了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，其明确规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属诈骗公私财物的行为，以诈骗罪论处”。

2024年2月28日，两高一部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，下称《意见》），对医保骗保类刑事案件的办理作了专门性规定。

根据《意见》，医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。其中，“医疗保障基金”包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

可能涉及医保骗保刑事案件的主体，有以下几类：

（1）定点医药机构，包括各公办/民办医院、定点零售药房、医药公司；

（2）定点医药机构的国家工作人员，如医院院长、行政领导；

（3）定点医药机构的工作人员，如医生、执业药师、医药代表；

（4）参保人员、参保患者、职业药贩；

（5）医疗保障行政部门及经办机构工作人员，如医保局工作人员。

常见的医保骗保行为有哪些？

由于医药行业具有较高的专业性和复杂性，一些医药机构和从业人员的骗保行为往往难以察觉和监管，主要表现为三个特征：

1、对于医院等医疗机构而言，骗保行为以虚增诊疗为核心，包括虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等。

对此，《意见》明确了予以追诉的几类情形，即（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

符合上述情形之一的，对组织、策划、实施人员，一般以诈骗罪论处。

2、对于定点零售药房而言，骗保行为通常表现为虚假开药、串换药品、超量开药、医保代结算等，比如虚构、伪造药品处方或销售记录以空刷医保卡，将非药品、非医保药品串换为医保药品、将低价药串换为高价药、以买赠免减等方式诱导参保人员超量买药、集中购药、冲顶消费等。

对此，《意见》也将其纳入打击范围，即符合“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”情形的，对组织、策划、实施人员，一般也以诈骗罪论处。

3、对于医生、执业药师、参保人员、参保患者、职业药贩等个人而言，以非法占有目的实施骗保行为，符合（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）重复享受医疗保障待遇；（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形的，对其个人以诈骗罪定罪处罚。

值得注意的是，参保人员以自己的医保卡为他人支付医疗、购药等费用的，不属于“冒名就医、购药”情形。

哪些人员可能面临刑事指控？

显然，根据《意见》相关规定，上述医保骗保行为的定性以诈骗罪为主；而且，由于诈骗罪不包括单位犯罪，刑法也没有设置医保诈骗罪的罪名，故医院、药房整体实施医保骗保行为的，不以单位犯罪论处，由组织、策划、实施人员承担诈骗罪的刑事责任，这些人员通常是医院的院长、法定代表人、行政领导、经办医生或药师等。

实际上，除了诈骗罪之外，根据不同的主观故意、情节、场景，医保骗保的相关行为还可能构成其他罪名。

比如，公办医院的院长、行政领导、当地医保局的主管人员、行政人员等国家工作人员，利用职务便利骗取医保基金的，以贪污罪论处；职业药贩如果明知是骗保购买的药品，仍予以收购、销售的，以掩饰隐瞒犯罪所得罪论处。

从目前的公开信息看，涉案医院的医保骗保行为具有长期性、组织化、分工化的特征，体现了该家医院的整体意志和利益诉求。因此，基于罪刑法定原则，该医院的院长、法定代表人、股东、行政高管、参与伪造病历材料的医生、负责医保报销的工作人员、负责开药的药师，均有可能承担诈骗罪的刑事责任。

此外，如果涉案的虚假病历来自“假患者”、伪造病历来自参保患者，则这些人员也可能以诈骗罪的共犯论处。

由于涉案医院系民办医院，故该医院的经营管理层和医生均不属于国家工作人员，除非与当地医保局等国家工作人员有共谋骗保的情形，否则本案涉嫌贪污罪的可能性不大。

但是，此前对于涉案医院的多次举报，均未引起当地医保局等主管部门的重视，直到被央视曝光引起全国关注。鉴于此，本案可能存在相关主管部门监管不力的情况，医保局等相关国家工作人员就可能构成玩忽职守罪。

哪些人员可能从宽处理？

根据《意见》相关规定，对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合涉案数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等情节依法决定：

对于涉案人员众多的，要根据犯罪事实、性质、情节和社会危害性，以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待、区别处理；

对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

可见，在医保骗保刑事案件中，刑法的处罚对象也有所侧重，对于组织、策划、实施以外的医务人员、参保患者，可以争取从犯情节；其中一些参与程度不深、情节轻微的人员，还有希望争取不起诉或者免于刑事处罚的结果。

比如，涉案医院系营利性的民办医院，其法定代表人如果只是挂名人员，实际没有参与医院的具体管理和经营决策，则很有可能是牵连入案，争取无罪的希望很大；医院里一些与医保手续相关，但对骗保行为不知情或是受指派单纯从事程序性工作的医务人员，也有很大机会争取不起诉或免罚的从宽结果。 

结语

医疗保障基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”，事关广大人民群众的切身利益，故对于确属医保骗保的行为，应当予以严惩。同时，秉着罪责刑相一致原则和刑法谦抑性精神，医保骗保案件的办理也应做到定性精准、指控确凿、宽严相济；其中的一些挂名人员、被迫参与人员、涉案不深、情节轻微的医务或参保人员，则应及时寻求专业力量的介入，尽早摆脱刑事案件的诉累。

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